Promocionados ampliamente en la literatura médica, hydrochlorothiazide sin receta ordenar a menudo se consideran medicamentos de primera línea en las pautas de tratamiento de la hipertensión debido a sus beneficios bien documentados en la reducción de la presión arterial con morbilidad y mortalidad cardiovascular reducidas y menores tasas de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.1

Un estudio reciente publicado en JAMDA ha aumentado las discusiones en torno al uso excesivo potencial de diuréticos en los ancianos que tienen un riesgo significativamente mayor de efectos secundarios relacionados con los diuréticos. El autor del estudio, Martin Wehling, director de farmacología clínica en el Centro de Gerontofarmacología de Mannheim en la Universidad de Heidelberg en Alemania, sugiere que el bajo costo de estos medicamentos, junto con la mala interpretación de las pautas de tratamiento y la falta de abordar adecuadamente los riesgos de los diuréticos en los ancianos, ha resultado en una peligrosa mala administración y uso excesivo de estos medicamentos, un síndrome de uso excesivo al que él se refiere como morbus diureticus.2

Categorías de diuréticos y mecanismo de acción
Los diuréticos aumentan la diuresis y la natriuresis al inhibir la reabsorción de sodio en diferentes segmentos del riñón. El aumento de la producción de orina y la filtración del exceso de agua de la sangre reduce el volumen de sangre que el corazón tiene que bombear y, al mismo tiempo, reduce la presión arterial.

Todos los diuréticos inducen la síntesis renal de prostaglandinas, lo que aumenta el flujo sanguíneo renal y la redistribución del flujo sanguíneo cortical renal.3

Diuréticos de asa
Los agentes diuréticos más potentes, los diuréticos de asa, bloquean el transporte de cloruro de sodio en la rama ascendente del riñón, que maneja una parte significativa de la reabsorción de sodio. Debido a que tienen una acción más corta que las tiazidas, son más apropiados para el manejo de edemas que la terapia a largo plazo para la hipertensión.

Diuréticos tiazídicos
Los diuréticos más utilizados, solos y en combinación con otros medicamentos, los diuréticos tiazídicos inhiben el transportador de cloruro de sodio en el túbulo distal. Son menos efectivos para producir diuresis y natriuresis que los diuréticos de asa.

Diuréticos ahorradores de potasio
Con efectos relativamente débiles sobre el sodio, los diuréticos ahorradores de potasio antagonizan la aldosterona en las partes distales de la nefrona, desde el túbulo distal tardío hasta el conducto colector. No causan hipopotasemia y, a menudo, se usan junto con otros diuréticos para prevenir la hipopotasemia.

Evidencia de apoyo para el uso de diuréticos
El Programa de Hipertensión Sistólica en Ancianos demostró el uso de clortalidona en pacientes ancianos, reduciendo los accidentes cerebrovasculares en un 36 %, los eventos cardiovasculares en un 32 % y la mortalidad por todas las causas en un 13 %. En el ensayo de tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir ataques cardíacos, la clortalidona fue superior al agente alfabloqueante doxazosina en la prevención de accidentes cerebrovasculares y más eficaz que el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) lisinopril en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes de raza negra. 1

En el estudio Perindopril Protection Against Recurrent Stroke, los pacientes con enfermedades cardiovasculares que recibieron el inhibidor de la ECA perindopril junto con el diurético indapamida tuvieron un riesgo de accidente cerebrovascular reducido del 43 % en comparación con el placebo, mientras que los pacientes que recibieron perindopril solo experimentaron una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular de solo el 5 %. En otro estudio, indapamide barato ordenar los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio tuvieron una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular del 31 %. En el Hypertension in the Very Elderly Trial, la indapamida redujo la tasa de insuficiencia cardíaca en un 64 % en los muy ancianos con hipertensión.1

Un gran estudio de metanálisis que incluyó a más de 48 000 pacientes encontró que la terapia con diuréticos redujo los accidentes cerebrovasculares en un 51 %, mientras que los betabloqueantes redujeron el riesgo solo en un 29 %.1

Los diuréticos tiazídicos son efectivos para ayudar a prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes hipertensos, con un gran metanálisis de 18 ensayos aleatorizados controlados con placebo a largo plazo que muestran que la terapia con diuréticos en dosis altas redujo el riesgo de insuficiencia cardíaca en un 83 %. y el diurético en dosis bajas redujo el riesgo en un 42 %.1

Riesgo diurético y potencial de uso indebido
El uso apropiado de los diuréticos puede brindar enormes beneficios; sin embargo, los proveedores de atención médica deben concentrarse más en monitorear los efectos secundarios, utilizando las dosis efectivas más bajas, reduciendo el potencial de interacciones entre medicamentos y monitoreando los resultados de laboratorio para minimizar los eventos graves antes de que ocurran. Estos esfuerzos son aún más importantes en los pacientes mayores que están predispuestos a un aumento de los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas debido a la polifarmacia que se observa comúnmente en los pacientes de edad avanzada.

Como señaló Wehling, la falta de interpretación de los beneficios de los medicamentos diuréticos por parte de los profesionales de la salud sin considerar también los riesgos significativos asociados con estos medicamentos puede conducir a resultados negativos graves que pueden exceder el beneficio. Además, una revisión de las reacciones adversas a los medicamentos que conducen a la hospitalización indica que los diuréticos se encuentran entre las cinco clases principales de medicamentos, y estos medicamentos tienen una de las tasas de adherencia más bajas para los tratamientos hipertensivos de primera línea, en parte debido a la mayor necesidad de orinar.2

Pueden ocurrir alteraciones metabólicas peligrosas con el uso de diuréticos si no se diagnostican ni se tratan. En un estudio, por ejemplo, se produjo hiponatremia en el 17 % de los pacientes.2 El riesgo de hiponatremia parece ser particularmente común en pacientes de edad avanzada.1 La hiponatremia puede provocar confusión, delirio y daño cerebral irreversible que puede contribuir a trastornos relacionados con la edad. demencia.2 La utilización de dosis bajas a medias de diuréticos, junto con dar instrucciones al paciente para limitar la ingesta de líquidos, puede ayudar a minimizar este riesgo.1 Sin embargo, limitar los líquidos también puede poner a los pacientes en un mayor riesgo de deshidratación.4

Los diuréticos también pueden causar hipopotasemia, lo que puede precipitar arritmias cardíacas y muerte súbita.2 La debilidad muscular asociada con la hipopotasemia puede aumentar el riesgo de caídas para los adultos mayores. Algunos pacientes pueden requerir suplementos de potasio ya sea a través de suplementos o aumentando su consumo de alimentos ricos en potasio, como jugo de tomate, jugo de naranja, ciruelas pasas y plátanos.

Los diuréticos tiazídicos tienen el mayor potencial para aumentar los niveles de glucosa en sangre, lo que es más preocupante en pacientes con diabetes o predispuestos a la diabetes.1,2 Las tiazidas también pueden aumentar los niveles de colesterol total, triglicéridos y colesterol LDL. Los diuréticos tiazídicos en dosis bajas y los diuréticos del asa pueden aumentar los niveles de ácido úrico, lo que puede exacerbar la gota en algunos pacientes.1

Es común sobredosis de pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben terapia con diuréticos cuando se les recetan dosis de mantenimiento dos o tres veces más altas que las requeridas una vez que se ha logrado la recompensa aguda después de las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca. Los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal grave a menudo son candidatos apropiados para la terapia combinada de asa y tiazida; sin embargo, es posible que los pacientes con enfermedad menos grave no requieran la combinación. Los diuréticos pueden combinarse involuntariamente si los profesionales de la salud no logran evaluar a fondo el régimen de medicación del paciente, ya que muchos agentes antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de la angiotensina, pueden incluir hidroclorotiazida.2

Aunque el uso de diuréticos en dosis altas frente a dosis bajas se ha asociado con una mayor mortalidad, los estudios que examinan esta relación no se centran en abordar el potencial de otros riesgos asociados con dosis más altas de diuréticos, incluida la intolerancia a los inhibidores de la ECA, función renal reducida, y posible tromboembolismo venoso.2

Las interacciones farmacológicas con la terapia con diuréticos también son motivo de preocupación. Dado que la eficacia de los diuréticos depende de su capacidad para inducir la síntesis renal de prostaglandinas, el uso de AINE como el ibuprofeno o el naproxeno puede bloquear los efectos de las prostaglandinas en el riñón, lo que reduce la eficacia diurética.2,4

Se ha demostrado que la combinación de AINE con diuréticos solos duplica el riesgo de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca. Si los AINE se administran con medicamentos antihipertensivos combinados, como los inhibidores de la ECA y ARBS que contienen un diurético, estos pacientes corren el riesgo de sufrir el efecto triple, que describe el aumento significativo del daño que puede resultar del uso combinado de AINE, inhibidores de la ECA o angiotensina. bloqueadores de receptores y diuréticos en individuos de alto riesgo. Se ha asociado una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10 % con la insuficiencia renal provocada por esta combinación.4

Recomendaciones
Para ayudar a reducir el riesgo y el uso excesivo de diuréticos, se alienta a los proveedores de atención médica a evaluar de forma rutinaria a los pacientes que reciben diuréticos. Se debe realizar periódicamente un control de laboratorio para detectar desequilibrios electrolíticos y aumento de la creatinina (asociados con la lesión renal aguda). Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica deben ser evaluados cada tres a seis meses por la posibilidad de pasar de los diuréticos de asa a los tiazídicos. Se debe evaluar la dosificación de diuréticos para garantizar que se reduzca a los niveles de dosis de mantenimiento apropiados. El control de la deshidratación y las posibles interacciones farmacológicas debe ser continuo, y se debe informar a los pacientes sobre el mayor riesgo asociado de tomar diuréticos junto con otros medicamentos, como los AINE, especialmente a la luz de su amplia disponibilidad sin receta.1-4